FICHA DE AVALIAÇÃO FÍSICA E ANAMNESE

 IDENTIFICAÇÃO

Nome:______________________________ Sexo(    ) M  (     ) F

End.:________________________________Nasc.:____/­­­­____/_______

Bairro:_______________________________Cidade:________________Estado:____

CEP:_________________________________Profissão:________________________

Estado civil:___________________________Tel:________________Cel:__________

Tel. comercial:_________________________ Data ____/_____/______

ANAMNESE

Objetivos com o personal:

(     ) Estética                 (     ) Terapêutico                                (     ) Preparação física  

(     ) Lazer                     (     ) Profilático                                   (    ) Alto rendimento

(     )Saúde                      (     ) Condicionamento físico geral   (    ) Hipertrofia

HISTÓRIA PATOLÓGICA

Pessoal

Cirurgias._____________________________________________________________.

Sintomas/Doenças.______________________________________________________.

Medicamentos._________________________________________________________.

Lesões._______________________________________________________________.

Alergias______________________________________________________________.

TPM/Período__________________________________________________________.

Ocorrência/outras manifestações.___________________________________________.

Familiar

Cardiopatia._______________________________________________.

Hipertensão._______________________________________________.

HÁBITOS SOCIAIS

Tabagismo

(    ) Fumante ? Há quanto tempo ?___________quantos cigarros ?_________________

(    ) Já fumou ? Durante quanto tempo ?__________Há quanto tempo parou ?________

(    ) Cigarro              (     )  Cachimbo                 (     ) Charuto            (     ) Outros

(    ) Não fumante

Etilismo

Bebe ? ___________ Há quanto tempo ? _____________________

(     ) Diariamente

(    ) Duas ou três vezes por semana

(     ) Não bebe

 Dieta

(    ) Faz dieta

(     ) Para ganhar peso ?

(     ) Para perder peso ? Há quanto tempo ?

(     ) Não faz dieta ?

Descreva como é a sua alimentação durante o dia:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Pratica atividade física ?

(    ) Sim                 Quais ?_________________________________________________

(    ) Já praticou ?    Durante quanto tempo ?___________________________________

Há quanto tempo está inativo ? _____________________________________________

(    ) Não pratica nenhuma atividade.

Exame médico

Realiza periodicamente ?  (     )  Sim     (     ) Não

De quanto em quanto tempo ?_____________________________________________

Data do último exame .__________________________________________________

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

Peso corporal ( KG):___________

Altura ( cm ):___________

Medidas circunferências

Tórax normal.__________

Tórax com inspiração._________

Tórax com expiração.__________

Abdômen.___________

Braços relaxados._____________

Braços com contração._________

Antebraço.__________________

Punho._____________________

Coxa.______________________

Perna.______________________

Quadril.____________________

Medidas lineares

Bicôndilo femoral      (     ).

Biepicôndilo umeral  (     ).

Radioulnar                 (     ).

 Composição Corporal

 Dobras cutâneas:

Bíceps          (     )                       Subescapular (     )

Tríceps         (     )                       Torácica        (     )

Sub-axilar    (     )                        Abdominal   (     )

Suprailíaca  (     )                        Coxa             (     )

                                                    Perna            (      )

Peso da gordura    (      )   Percentual de gordura ( Faukner )

Peso magro           (      )   Percentual de gordura ( Pollock )

Peso teórico          (      )   Percentual de gordura ( Guedes )

Peso residual        (      )   Outros

Peso ósseo            (      )

IMC= Peso ( Kg )  =

           Altura(m²)

Medidas hemodinâmicas :

Protocolo utilizado:

FC máx .______________. bpm._________

FC iniciais. ____________. bpm._________

FC alcançada.____________.bpm._______

PA de repouso.___________. Percentual máxima PA de esforço._____________

VO² máx.________________.ml.(Kg. mim)-¹

Batimentos por minuto._____